Comme vous le savez, la sécurité rembourse une partie des frais médicaux. Elle ne prend également pas en compte certains domaines d’intervention. Un complémentaire santé vient combler le vide laissé par la sécurité sociale.
Plan de l'article
Avant d’apprendre à calculer un complémentaire santé, il est primordial de maîtriser le remboursement de la sécurité sociale. Pour vous rembourser, la Sécurité sociale tiendra compte de la BRSS (Base de Remboursement de la Sécurité Sociale). Supposons qu’un médecin du secteur 1 vous facture 25 € pour une prestation. Dans ce cas, la Sécurité sociale prend en charge 70 % du coût (en y soustrayant 1 € de franchise). Elle déboursera ainsi 16,50 € et vous aurez à votre charge 8,50 €. Le reste à la charge du patient est appelé ticket modérateur.
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Le remboursement changera dans d’autres cas. Supposons que vous allez voir un médecin de secteur 2 qui facture 30 € également pour une consultation. On rappelle que le médecin est un membre de l’OTPAM (option tarifaire maîtrisée). La Sécurité sociale considèrera la BRSS de 25 € en estimant qu’il s’agit d’un dépassement d’honoraires. Votre ticket modérateur sera de 13,50 € (soit 8,50 € additionnés au surplus de la prestation).
Le calcul d’un complémentaire santé
Le complémentaire santé est calculé selon trois cas.
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Le remboursement selon un pourcentage
Un complémentaire vous permettra de rembourser la totalité ou une partie de votre ticket modérateur. Tout dépendra du pourcentage de remboursement ainsi que des termes du contrat. L’estimation du remboursement se fait en multipliant la BRSS par le pourcentage de la garantie. La compagnie d’assurance soustraira le paiement de la sécurité sociale du résultat trouvé puis remboursera le reste.
Prenons l’exemple d’une consultation à 40 €, avec la BRSS à 25 € et la garantie à 100 %. La Sécurité sociale vous remboursera 16,50 €. Votre complémentaire santé soldera 7,50 € en tenant compte de la base. Vous aurez à charge 16 €. Pour un taux de remboursement à 150 %, la mutuelle complémentaire soldera 20,50 € et vous aurez à charge 3 €.
Le niveau de remboursement varie donc selon la BRSS et le pourcentage. Pour ces calculs, on a considéré la franchise de 1 €.
Le remboursement forfaitaire
Dans le cas des remboursements forfaitaires, l’assureur fixe un montant pour chaque secteur d’intervention. Supposons que la compagnie maintient un remboursement à 150 € pour des prestations en optique. Lorsque vous achetez un verre de 300 € par exemple, la compagnie solde 150 € et vous vous chargez du reste (150 €).
Le remboursement aux frais réels
Pour un remboursement aux frais réels, il n’y a pas de reste à charge. L’assureur prend en compte votre ticket modérateur, quel que soit le niveau de remboursement de la sécurité sociale. Pour bénéficier de ce service, il faut avoir un complémentaire santé haut de gamme.
